湖南省人民政府辦公廳印發(fā)

《關(guān)于健全基本醫療保險參保長(cháng)效機制若干措施》的通知

湘政辦發(fā)〔2025〕11號

各市州人民政府，省政府各廳委、各直屬機構：

　　《關(guān)于健全基本醫療保險參保長(cháng)效機制若干措施》已經(jīng)省人民政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。

　　湖南省人民政府辦公廳

　　2025年3月25日

　?。ù思鲃?dòng)公開(kāi)）

關(guān)于健全基本醫療保險參保長(cháng)效機制若干措施

　　為持續鞏固拓展全面參保成果，夯實(shí)基本醫療保險制度根基，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫療保險參保長(cháng)效機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2024〕38號）以及我省關(guān)于推進(jìn)三醫聯(lián)動(dòng)、六醫協(xié)同集成改革有關(guān)要求，結合我省實(shí)際，制定如下措施。

　　一、完善參?；I資政策

　?。ㄒ唬┩晟茀⒈Ｕ?。職工隨單位參加職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）。靈活就業(yè)人員、農民工、新就業(yè)形態(tài)人員可以選擇在戶(hù)籍地、就業(yè)地、常住地按規定參加職工醫?；虺青l居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保）。居民（含中小學(xué)學(xué)生及學(xué)齡前兒童）可以選擇在戶(hù)籍地、常住地按規定參加居民醫保，鼓勵有條件的地區探索以家庭為單位組織動(dòng)員參保。大中專(zhuān)院校（含本科高校、高職、專(zhuān)科學(xué)校和中職學(xué)校）、技工學(xué)校學(xué)生原則上以學(xué)校為單位整體參加居民醫保，不得在原戶(hù)籍地重復參保，參保繳費實(shí)行一年一繳，不得按學(xué)制年限一次性繳費。（責任單位：省醫保局、省教育廳）

　?。ǘ┩晟苹I資政策。優(yōu)化籌資標準，探索分檔繳費模式。原則上，居民應在集中參保繳費期內，按個(gè)人繳費標準參保繳費；在集中參保繳費期外參保繳費，按照個(gè)人繳費標準加財政補助標準之和繳費，并設置待遇等待期。失業(yè)保險經(jīng)辦機構按規定為領(lǐng)取失業(yè)保險金人員繳納職工醫保（含生育保險）費和大病保險費，繳費期限與領(lǐng)取失業(yè)保險金期限相一致，應當繳納的保費從失業(yè)保險基金中列支，并確保與參保職工同等享受醫療保險、生育保險待遇。在居民醫保集中參保繳費期內對困難群眾參保繳費按規定實(shí)行分類(lèi)資助，資助標準由省級醫保部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)確定并適時(shí)調整。一個(gè)自然年度內，困難群眾身份新增、退出的，個(gè)人已繳費用不退回、已享受的資助參保補貼不調整。（責任單位：省醫保局、省財政廳、省稅務(wù)局、省人力資源社會(huì )保障廳、省民政廳、省農業(yè)農村廳、省殘聯(lián)）

　　二、完善參保激勵措施

　?。ㄈ﹥?yōu)化待遇享受期。一個(gè)自然年度內，新生兒在出生后90天內參保繳費，待遇享受期自出生之日起至當年12月31日。10月1日后出生的新生兒，可選擇只繳納次年居民醫保費，出生當年不享受待遇，次年不設待遇等待期，自次年1月1日開(kāi)始享受待遇。兒童福利機構接收的兒童，經(jīng)核實(shí)未參保的可按個(gè)人繳費標準隨時(shí)繳費參保，自進(jìn)入兒童福利機構之日起享受醫保待遇。新入學(xué)大中專(zhuān)院校學(xué)生，入學(xué)當年已參加戶(hù)籍地或常住地居民醫保，且在學(xué)校所在地參加次年居民醫保的，醫保待遇享受期為繳費當年9月1日至次年12月31日；原已按照學(xué)制年限繳納居民醫保費的大中專(zhuān)院校學(xué)生（含應屆畢業(yè)生），醫保待遇享受期統一延長(cháng)至當年的12月31日。（責任單位：省醫保局、省稅務(wù)局、省衛生健康委、省民政廳、省教育廳）

　?。ㄋ模U大個(gè)人賬戶(hù)使用范圍。支持職工醫保個(gè)人賬戶(hù)用于支付參保人員近親屬（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）參加居民醫保、長(cháng)期護理保險、惠民型商業(yè)補充醫療保險個(gè)人繳費和已參保近親屬在定點(diǎn)醫藥機構就醫購藥發(fā)生的個(gè)人自付的醫藥費用。（責任單位：省醫保局、湖南金融監管局）

　?。ㄎ澹┨岣叽蟛”ｋU支付限額。自2025年1月起，對連續參加居民醫保滿(mǎn)4年的參保人員，之后每連續參保1年，提高居民大病保險支付限額5000元。對當年基金零報銷(xiāo)且次年集中參保繳費期正常參保的居民醫保參保人員，次年提高居民大病保險支付限額5000元。連續參保激勵額度和零報銷(xiāo)激勵額度均可累計，但累計提高總額不超過(guò)所在統籌地區居民大病保險原封頂線(xiàn)的20%。居民發(fā)生大病保險報銷(xiāo)并使用零報銷(xiāo)激勵額度后，前期積累的零報銷(xiāo)激勵額度清零，第2年重新計算零報銷(xiāo)激勵額度，但不影響連續參保激勵。斷保之后再次參保的，連續參保時(shí)間重新計算。（責任單位：省醫保局）

　?。﹦?chuàng )新健康增值服務(wù)。探索居民醫保參保人員享受“會(huì )員制”健康服務(wù)新模式，在基層醫療機構推進(jìn)“整合資金包、統籌政策包”的醫保門(mén)診統籌綜合改革。整合醫保門(mén)診基金、公共衛生服務(wù)資金和家庭醫生簽約服務(wù)費，統籌醫保門(mén)診政策和公共衛生服務(wù)政策，實(shí)行總額預算下按人頭包干付費制度。深化家庭醫生簽約服務(wù)，將健康檔案管理、慢病隨訪(fǎng)和健康教育等公共衛生服務(wù)與居民普通門(mén)診、“兩病”門(mén)診、慢特病門(mén)診等門(mén)診治療服務(wù)整合開(kāi)展。推廣中醫康復、上門(mén)治療、長(cháng)期處方、家庭病床和雙向轉診等服務(wù)，為參保群眾提供更加精準的健康教育、政策宣講和醫療服務(wù)，構建“防、篩、診、治、管、康”全鏈條管理服務(wù)體系。（責任單位：省醫保局、省衛生健康委、省財政廳）

　?。ㄆ撸┨峁┒鄬哟吾t療保障服務(wù)。參加居民醫保的群眾，除享受基本醫保待遇外，無(wú)需另行繳費即可享受居民大病保險待遇。相關(guān)職能部門(mén)和金融監管部門(mén)聚焦保障高額醫療費用、保障醫保政策外醫療費用，指導開(kāi)發(fā)以參加我省基本醫療保險為前提的惠民型商業(yè)補充醫療保險，實(shí)現基本醫保、大病保險、惠民型商業(yè)補充醫療保險一站式結算。（責任單位：省醫保局、湖南金融監管局）

　　三、完善參保約束措施

　?。ò耍?shí)施待遇等待期。自2025年1月起，居民醫保對未在集中參保繳費期內參?；蛭催B續參保的人員，設置參保后固定待遇等待期3個(gè)月。其中，未連續參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎上增加變動(dòng)待遇等待期1個(gè)月。參保人員可通過(guò)繳費修復變動(dòng)待遇等待期。修復繳費標準按照提出修復申請時(shí)所在年度的居民醫保個(gè)人繳費標準執行，每多繳納1年可減少1個(gè)月變動(dòng)待遇等待期。連續斷保4年及以上的，修復后固定待遇等待期和變動(dòng)待遇等待期之和不少于6個(gè)月。待遇等待期內發(fā)生的醫療費用不予報銷(xiāo)，修復繳費前的醫療費用不予報銷(xiāo)。（責任單位：省醫保局、省稅務(wù)局）

　?。ň牛┮幏掇D移接續。一個(gè)自然年度內，職工醫保中斷繳費后3個(gè)月內轉為居民醫保的，按個(gè)人繳費標準繳納居民醫保費，繳費前無(wú)居民醫保斷保時(shí)間的，自職工醫保斷保之日起享受居民醫保待遇，否則按規定自繳費之日起設置等待期。職工醫保10月1日后斷保且在3個(gè)月內參加居民醫保的，可選擇只按個(gè)人繳費標準繳納斷保次年居民醫保費，斷保當年不享受待遇，次年按繳費前的居民醫保斷保時(shí)間設置等待期。職工醫保中斷繳費后未在3個(gè)月內轉為居民醫保的，按個(gè)人繳費標準和財政補助標準之和繳納居民醫保費，自繳費之日起設置固定等待期3個(gè)月，并按繳費前的居民醫保斷保時(shí)間設置變動(dòng)等待期。統籌區外的連續參保時(shí)間、斷保時(shí)間執行現參保地激勵約束規定。居民醫保斷保后參加職工醫保的，按職工醫保政策執行，之后再參加居民醫保的，仍須按照激勵約束措施計算前期居民醫保斷保時(shí)間。未參加居民醫保但參加職工醫保且繳費不少于3個(gè)月的年度，不計為居民醫保斷保時(shí)間，也不計為居民醫保連續參保時(shí)間；少于3個(gè)月的年度計為居民醫保斷保時(shí)間。（責任單位：省醫保局、省稅務(wù)局）

　　四、優(yōu)化管理服務(wù)

　?。ㄊ蚀_掌握參保情況。醫保部門(mén)要完善數據按月動(dòng)態(tài)交叉比對、交換、維護機制，及時(shí)掌握、更新本地區常住人口、戶(hù)籍人口、參保人員、未參保人員等信息，健全“一人一檔”全民參保數據庫。各地要發(fā)揮基層網(wǎng)格化管理優(yōu)勢，對于人戶(hù)分離的應參保人員，戶(hù)籍地與常住地要加強配合，共同落實(shí)參保擴面責任。人口流入地要將已在外地參保的人員在全民參保數據庫準確標記。（責任單位：省醫保局，各市州人民政府）

　?。ㄊ唬﹨f(xié)同開(kāi)展參保動(dòng)員。堅持集中宣傳和長(cháng)期宣傳相結合。每年9月集中開(kāi)展基本醫保全民參保宣傳活動(dòng)，廣泛發(fā)動(dòng)各級醫保部門(mén)、經(jīng)辦服務(wù)機構、定點(diǎn)醫藥機構、相關(guān)政府部門(mén)及企事業(yè)單位開(kāi)展宣傳動(dòng)員。建立長(cháng)期宣傳工作機制，培養醫保政策宣傳隊伍，積極主動(dòng)發(fā)聲，營(yíng)造良好參保氛圍。教育、農業(yè)農村、退役軍人事務(wù)、殘聯(lián)等部門(mén)配合醫保部門(mén)分別做好本行業(yè)領(lǐng)域參保動(dòng)員工作。（責任單位：省醫保局、省教育廳、省農業(yè)農村廳、省退役軍人事務(wù)廳、省殘聯(lián)等）

　?。ㄊ┣袑?shí)改善就醫體驗。在鞏固住院待遇水平基礎上，穩步提升基本醫保門(mén)診保障水平。持續鞏固村衛生室醫保定點(diǎn)工作成果。推進(jìn)醫療衛生鄉村一體化建設，擴大基層醫療衛生機構常見(jiàn)病、慢性病藥品采購、使用、報銷(xiāo)范圍，推動(dòng)集采常用藥品進(jìn)村衛生室，醫保目錄中的高血壓、糖尿病用藥的集采中選品種全部納入甲類(lèi)報銷(xiāo)。允許通過(guò)二級醫院評審的鄉鎮衛生院與縣級醫院用藥目錄統一，允許達到緊密型標準的縣域醫共體內基層醫療衛生機構與牽頭醫院用藥目錄統一，允許納入鄉村一體化管理、配備執業(yè)（助理）醫師的村衛生室與鄉鎮衛生院用藥目錄統一。（責任單位：省醫保局、省衛生健康委）

　　五、強化部門(mén)協(xié)同

　?。ㄊ┟鞔_部門(mén)職責。省級醫保部門(mén)牽頭負責全省基本醫療保險參保長(cháng)效機制建設。各級醫保部門(mén)統籌做好參保動(dòng)員、預算編制、基金收支、轉移接續、宣傳解讀等工作，加強醫?；鸸芾砗捅O督。稅務(wù)部門(mén)做好征收工作和繳費服務(wù)，及時(shí)回傳繳費信息，加強與醫保部門(mén)數據比對，協(xié)助做好參保動(dòng)員工作，參與收入預算編制工作。財政部門(mén)按職責對基本醫療保險基金的收支、管理情況實(shí)施監管，審核并匯總編制基本醫療保險基金預決算草案，及時(shí)落實(shí)各級財政補助資金。教育部門(mén)負責督促大中專(zhuān)院校學(xué)生以學(xué)校為單位整體參加居民醫保，督促中小學(xué)校、幼兒園配合做好參保繳費動(dòng)員工作。公安部門(mén)配合做好參保人員信息與人口信息數據核查。衛生健康部門(mén)統籌規劃布局全省各級各類(lèi)醫療機構，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉和區域均衡布局，健全完善醫療衛生服務(wù)體系，加強醫療機構行為監管。（責任單位：省醫保局、省稅務(wù)局、省財政廳、省教育廳、省公安廳、省衛生健康委）

　?。ㄊ模娀块T(mén)聯(lián)動(dòng)。各有關(guān)部門(mén)與醫保部門(mén)在符合國家數據安全管理和個(gè)人信息保護有關(guān)規定的前提下，依托各地大數據平臺等渠道，及時(shí)共享公民出生、死亡和戶(hù)口登記、遷移、注銷(xiāo)等信息，以及醫療救助對象、在校學(xué)生、就業(yè)人員、企業(yè)設立變更注銷(xiāo)、基本養老保險、醫療保險等的有關(guān)信息。醫保部門(mén)加強與衛生健康部門(mén)聯(lián)動(dòng)，推動(dòng)醫療費用增長(cháng)合理有度且與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、醫?；I資水平和群眾承受能力相適應，將醫共體覆蓋參保人員數量與緊密型醫共體年度預算總額掛鉤。醫保部門(mén)加強與民政、衛生健康等部門(mén)聯(lián)動(dòng)，鼓勵慈善組織、企業(yè)、個(gè)人等社會(huì )力量參與參保資助、醫療救助。（責任單位：省醫保局、省公安廳、省數據局、省市場(chǎng)監管局、省人力資源社會(huì )保障廳、省民政廳、省農業(yè)農村廳、省殘聯(lián)）

　　六、完善組織保障

　　堅持黨對基本醫保參保工作的全面領(lǐng)導，健全督導、通報、約談、監督工作機制。建立健全參保工作綜合評價(jià)體系，將參保擴面工作作為重要評價(jià)因素，推動(dòng)參保擴面工作規范化、常態(tài)化開(kāi)展。省財政廳、省醫保局對各市州推進(jìn)參保擴面工作予以支持，在分配中央財政醫療服務(wù)與保障能力提升補助資金（醫療保障服務(wù)能力建設部分）時(shí)統籌考慮各地參保工作等績(jì)效情況。（責任單位：省醫保局、省財政廳，各市州人民政府）

　　本措施自2025年1月1日起施行。復轉軍人、刑滿(mǎn)釋放人員等其他特殊情形的醫保參保另行規定，以往規定與此文件不相符的按此文件執行。